慢性肾病管理应以患者为中心

在北京费森尤斯卡比医药有限公司主办的第5届酮酸国际研讨会（IKS）上，来自北医三院的汪涛教授向来自国内外的肾脏病同道分享了其独特的CKD（慢性肾脏病）管理模式、原理及方法等内容。 目前，常见的生活方式疾病有糖尿病、高血压和CKD等。吸烟、饮酒、异常营养状态（过剩或不足）及缺乏运动等均是导致上述疾病的常见原因，而上述原因均可通过改变生活方式得以改善。但调查显示，患者对医师的建议往往说而不听、听而不明、明而不接受、接受而不付诸行动、付诸行动却不能持久，所以改变生活方式极其困难，而改变上述现状的方法是改变现有医疗模式。 首先，应认识到在疾病过程中，患者的大多数时间均是在家中自我看顾，因此应建立慢性疾病的自我管理模式，进行行为干预以应对患者的社会心理需求；其次，应拓展现有医疗手段，应用电话、群组咨询和网络看护等新方法；最后，还应对医护人员进行医患协作医疗再培训，使其认识到患者是疾病治疗的参与者，而不仅是被治疗者。 在实践过程中，汪教授总结出了以患者为中心的跨理论模型管理模式。在患者管理的初级阶段需向其强调改变生活方式的重要性，以促使患者开始采纳新的生活方式；而在后期阶段则应同时强调患者自信的重要性，以保证患者可持续坚持新的生活方式，最终实现生活方式的转变。 教育可使患者获得医疗知识，培训可使患者获得医疗技巧，而获得良好生活质量的愿望则是融合知识和技巧最终可以跨越医疗实践障碍的动力。通过患者评估以确定其存在的问题及可能原因，及时对达到各阶段治疗目标的患者进行鼓励和赞扬，不断提供教育和培训及各种治疗选择，与患者及时沟通并制定或调整治疗目标并督促其付诸实施等步骤，最终将使患者持续质量改善（CQI）得以实现。 在上述以患者为中心的跨理论模型管理模式基础上，北京大学第三医院肾内科的CKD管理方案还有患者教育、患者培训（如饮食教育等）、患者激励（如召开患者小组会议等），设立新型门诊（如上门探视患者等），建立独立的信息管理系统，创立以肾脏医师为主的多学科联合医疗小组，由护士完成初级医疗管理以确保患者治疗的连续性，鼓励患者进行自我管理等多角度、全方位的整体医疗方法以促进患者康复和生活质量改善。 在上述管理模式的执行下，目前其CKD管理程序已纳入了超过2000例CKD患者，这些患者的自我管理能力获得改善，肾脏病进展得以延迟，合并症发生率降低，生活质量和满意度得到提高，并降低了医疗费用。